Лечение и реабилитация

Дефицит лизосомной кислой липазы: болезнь вольмана. болезнь накопления эфиров холестерина

   Что такое дефицит кислой липазы?

   Дефицит кислой липазы ― это редкое наследственное прогрессирующее заболевание. Для людей с данным нарушением характерен недостаточный уровень активности фермента, называемого лизосомная кислая липаза. Ферменты – это вещества, которые помимо других функций, помогают организму разрушать неполноценные клетки. В результате врожденной ферментной недостаточности происходит нарушение процессов гидролиза и накопление эфиров холестерина в лизосомах всех типов клеток (кроме эритроцитов). Заболевание характеризуется типичными биохимическими изменениями (повышение уровня активности печеночных ферментов, повышение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и снижение уровня липопротеидов высокой плотности), гистологическими признаками (“пенистые” клетки в биоптате костного мозга, клетках селезенки и лимфоузлов) и морфологическими изменениями в печени (увеличение  и вакуолизация гепатоцитов  и купферовских клеток, большое число “пенистых” гистиоцитов, перипортальный фиброз и цирроз). С учетом степени выраженности ферментативного дефицита болезнь проявляется  двумя клиническими формами: ранней тяжелой (болезнь Вольмана) и более легкой (болезнь накопления эфиров холестерина)

   Как часто встречается дефицит кислой липазы?

   Вследствие редкости и недостаточной выявляемости истинная распространенность заболевания до сих пор неизвестна. По отдельным оценкам в европейской популяции предполагаемая частота болезни накопления эфиров холестерина составляет 1:50000 и  болезнь Вольмана до 1:350000. 

   Почему возникает  дефицит кислой липазы?

   Дефицит кислой липазы наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание поражает лиц как мужского, так и женского пола. Оба родителя являются носителями и передают дефектный ген своему ребенку. В настоящее время описано более 30 мутаций гена, кодирующего кислую липазу.

   Как проявляется дефицит кислой липазы?

   Клинические проявления различны в зависимости от полного или частичного дефицита кислой липазы.

   Полное отсутствие кислой липазы (Болезнь Вольмана) приводит к ранним клиническим проявлениям (первые недели жизни или на первом году): вследствие накопления липидов в клетках стенки кишечника развивается синдром нарушенного всасывания в виде рвоты и жидкого стула. Определяется  выраженная грубая задержка психомоторного и физического развития. У ребенка при осмотре большой выступающий живот, увеличение печени и селезенки, иногда отмечается желтуха. Характерным диагностическим признаком является  увеличение и кальцификация надпочечников с формированием надпочечниковой недостаточности. Отмечается прогрессирующее снижение уровня гемоглобина  и количества тромбоцитов в общем анализе крови.

   При частичном отсутствии кислой липазы развивается иная клиническая форма – болезнь накопления эфиров холестерина, характеризующая более поздним началом (5-15 лет) и отсутствием неврологической симптоматики. Ключевыми клиническими проявлениями являются увеличение печени, в ряде случаев – увеличение селезенки, фиброз или цирроз печени, при этом кальцификация надпочечников выявляется редко.

   Как диагностируют дефицит кислой липазы?

   В настоящее время диагностика складывается из ряда последовательных этапов: 

  • обнаружение характерных клинических признаков заболевания;
  • измерение активности кислой липазы в лейкоцитах;
  • молекулярно-генетический анализ.

   Помимо специфической диагностики существуют определенные изменения, выявляемые рутинными лабораторно-инструментальными методами.

   Отмечаются типичные биохимические изменения (повышение активности печеночных ферментов, уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и снижение уровня липопротеидов высокой плотности).

   У пациентов с увеличенной селезенкой может выявляться снижение уровня гемоглобина и/или количества тромбоцитов в клиническом анализе крови. 

   Методы визуализации (УЗИ/МРТ/КТ органов брюшной полости) помогают определить объемные и структурные изменения печени и селезенки, исключить поражение надпочечников. 

   При исследовании биоптата костного мозга, селезенки и лимфоузлов находят “пенистые” клетки. При описании печеночного биоптата определяются классические признаки: увеличение  и вакуолизация гепатоцитов  и купферовских клеток, большое число “пенистых” гистиоцитов, перипортальный фиброз и цирроз.

   Какие существуют методы лечения дефицита кислой липазы?

   Единственным патогенетическим методом лечения является длительная ферментная заместительная терапия препаратом Себелипаза альфа, представляющей рекомбинантную кислую лизосомную липазу человека. В клинических исследованиях продемонстрировано улучшение морфологической картины в биоптатах печени, липидного профиля, нормализация уровня активности трансаминаз, а также увеличения выживаемости пациентов. Препарат одобрен в Европейском Союзе, на территории РФ Федерации  ожидается регистрация.

   При отсутствии патогенетической терапии возможна симптоматическая поддержка, направленную в первую очередь на профилактику цирроза печени. В отдельных случаях имели положительный эффект трансплантации костного мозга и печени.  При нарушении всасывания и задержки развития необходима консультация диетолога с подбором парентерального питания. Для коррекции липидного профиля возможно применение статинов и специализированная диета. При развитии надпочечниковой недостаточности назначается заместительная гормонотерапия, при выраженной анемии и тромбоцитопении – переливание крови, при выраженном увеличении селезенки проводят спленэктомию.

к.м.н. Гундобина О.С., Мовсисян Г.Б.