детские болезни / ожирение

Ожирение - заболевание, ведущим симптомом которого является избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке и других тканях и органах, обусловленное или осложняющееся нейрогуморальными или метаболическими осложнениями.
Ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний во всём мире. Его распространенность настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. По сведениям всемирной организации здравоохранения, опубликованным в 2003 году, около 1,7 млрд. человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение. Чаще всего оно встречается в США, Германии и Канаде. Лидирующее положение занимает США: 34% взрослого населения в этой стране имеют избыточную массу тела и 27% - ожирение.
По результатам выборочных исследований, проведенных в нашей стране, можно предположить, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеет избыточную массу тела и 25% - ожирение.
Во всех регионах мира прогнозируется дальнейший рост тучных людей и предполагается, что к 2005г. от ожирения будет страдать уже 40% мужчин и 50% женщин.
Повсеместно увеличивается частота ожирения и избыточной массы тела среди детского населения. Исследования Национального института здоровья и питания США, проводимые с 1963г., зарегистрировали стремительный рост ожирения у детей и подростков, особенно в последние два десятилетия. Распространенность ожирения среди детей 6-11 лет увеличилась вдвое (с 7 до 13%), а среди подростков 12-19 лет - почти в 3 раза (с 5 до 14%). Вместе с тем известно, что 15% детей в возрасте до 2 лет, 25% детей дошкольного возраста, имеющих избыточную массу тела, и 80% детей 10-14 лет с ожирением и отягощенной наследственностью сохраняют ожирение и во взрослом периоде жизни.
С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые заболевания: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, атеросклероз, онкологические заболевания и др. Средняя продолжительность жизни больных ожирением на 8-10 лет короче, чем у людей с нормальной массой тела.

Основные представления
Основным фактором, вызывающим ожирение, считают нарушение равновесия между поступлением в организм энергетического материала и его потреблением. Дети особенно быстро набирают массу тела при длительном постельном режиме и повышенной калорийности пищи. А в последнее время большое значение предается высокой популярности "быстрой еды" (fast food) и компьютеризации досуга.
Многие дети наследственно предрасположены к тучности, их обменные процессы недостаточно приспосабливаются к изменениям окружающей среды. Предпосылками к реализации генетических факторов служат, как правило, недостаточная физическая активность и переедание. У полных родителей дети страдают ожирением значительно чаще. Выявлена зависимость между большой массой тела при рождении в первые два года жизни и степенью ожирения в более старшем возрасте.
В норме масса тела нарастает неравномерно. Существуют периоды наибольшей физиологической прибавки, и возникновение в эти периоды (периоды активного полового развития - преимущественно 12-15 лет) ожирения наиболее опасно. В это время ожирение значительно прогрессирует и плохо поддается лечению.
Даже при потреблении нормального количества пищи дети с ожирением продолжают прибавлять массу тела. Это связано, с одной стороны, с недостаточной утилизацией ("сгорание") жиров в организме ( что ведёт к избыточному отложению жира), нарушением углеводного обмена (повышенным образованием жира из углеводов); с другой стороны, энергетические потребности у больных ожирением фактически снижаются в результате недостатка теплопотерь ( увеличение подкожного жира), снижением физической активности.
Основное нарушение обмена у больных ожирением заключается в недостаточной утилизации глюкозы мышечной тканью в пользу жировой ткани; последняя захватывает повышенное количество глюкозы и превращает ее в резервные липиды (жиры). Образуется порочный круг: чем больше жировой ткани, тем больше выражена блокада поступления глюкозы в мышцы.
Также при ожирении у детей отмечается повышение уровня инсулина в плазме крови (гиперинсулинизм), что, вероятно, является результатом снижения чувствительности к этому гормону. При похудании его концентрация в крови уменьшается. Частота гиперинсулинизма при ожирении повышается с возрастом. Гиперинсулинизм играет большую роль в усилении отложения жира, а также повышает аппетит.
У больных ожирением детей высокий уровень неэстерифицированных жирных кислот.
Нередко ожирение возникает в препубертатном и пубертатном периодах в связи с повышением адренокортикотропной функции гипофиза и обусловленной этим гиперфункцией коры надпочечников (гиперкортицизм). Гиперкортицизм у детей проявляется артериальной гипертензией и изменениями кожи: фолликулит, стрии (полосы растяжения), цианоз (синюшность) ягодиц .
Определенное значение в патогенезе ожирения придают нарушению образования гормона роста. При похудании соматотропная активность гипофиза, как правило, не нормализуется.
На определенных этапах развития ожирения включаются гипоталамические механизмы, поддерживающие ожирение и способствующие прогрессированию тучности. Имеются и другие факторы, играющие роль в патогенезе ожирения.
По одной из классификаций выделяют следующие формы ожирения:

1. Первичное ожирение:
   1. экзогенно-конституциональное;
   2. алиментарное.
2. Вторичное ожирение:
   1. церебральное;
   2. гипоталамическое;
   3. эндокринное (гипофизарное, тиреогенное, надпочечниковое, гипогенитальное).
3. Смешанное ожирение.
4. Редкие формы ожирения.

По степеням ожирения выделяют:
I степень - избыточный вес превышает нормальную массу тела на 10-29%;
II степень - избыточный вес превышает нормальную массу тела на 30-49%;
III степень - избыточный вес превышает нормальную массу тела на 50-99%;
IV степень - вес тела избыточен более чем на 100%.

Обязательные условия для постановки диагноза
Для определения нормальной массы тела используют таблицы или номограммы для определения идеальной массы тела с учетом пола, возраста, роста и типа конституции. Кроме того, для определения нормальной массы тела может быть применен ряд индексов (Брока, Брейтмана, Борнгардта и др.). В последнее время наиболее часто в научной литературе и клинической практике используется индекс массы тела (ИМТ) (синоним -индекс Кетле). Он определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат.
Классификация массы тела по Международной группе по ожирению (1994г.):

• Недостаток массы тела - ИМТ 18,5.
• Нормальная масса тела - ИМТ от 18,5 до 24,9.
• Избыток массы тела (Iст) - ИМТ от 25,0 до 29,9.
• Ожирение (IIa ст.) - ИМТ от 30,0 до 34,9.
• Резко выраженное ожирение (IIb ст.) - ИМТ от 35,0 до 39,9.
• Очень резко выраженное ожирение (III ст.) - ИМТ от 40,0 и более.

Кроме росто-весовых показателей может быть использован метод определения кожной складки, предложенный Коровиным. По этой методике определяется толщина кожной складки в подложечной области (в норме 1,1 - 1,5 см). Увеличение толщины складки до 2 см свидетельствует о наличии ожирения.

Лечение
Основным методом лечения ожирения у детей является строгое соблюдение диеты и двигательного режима в течение многих лет.
Терапию ожирения следует начинать на ранних этапах развития заболевания, когда легче изменить некоторые метаболические (обменные) параметры больного ребенка (углеводную толерантность, жировой, белковый и водно-солевой обмен).
Основой для разработки диетологических рекомендаций послужил принцип сбалансированного питания, согласно которому растущий и развивающийся детский организм должен быть обеспечен, помимо основных пищевых веществ, всеми незаменимыми факторами питания (незаменимыми аминокислотами, полиненасыщенными жирными кислотами, минеральными веществами и витаминами). Для этого ребенок должен получать строго определенное количество белков, жиров и углеводов в соответствии с возрастной потребностью.
При составлении меню для детей с повышенной или избыточной массой тела необходимо исходить из возрастной потребности в основных пищевых веществах, учитывать характер метаболических нарушений в организме больного ребенка и степень ожирения.
Помимо диетотерапии, которая является основной при ожирении, большое значение имеют различные физические методы лечения. Физические упражнения при ожирении ускоряют окислительные процессы путем усиления газообмена, улучшают секреторную функцию различных органов и способствуют выделению продуктов обмена. Они также воздействуют на центральную нервную систему, активно участвующую в эвакуации жира из депо.
До настоящего времени нет радикальных лекарственных средств против ожирения, поэтому медикаментозные препараты в большинстве случаев при ожирении играют вспомогательную роль и применяются при тяжелых формах болезни. У больных с нейроэндокринными формами ожирения, помимо диетотерапии и различных физических нагрузок, необходимо использование и других терапевтических патогенетических средств.
В комплексное лечение детей, больных ожирением, необходимо включить и некоторые психологические моменты. Дети, страдающие ожирением, вследствие малоподвижного образа жизни и невозможности участвовать в активных играх становятся более замкнутыми, избегают общества сверстников. Нужно добиться того, чтобы больной ребенок понимал необходимость похудания и соблюдения диеты. С ребенком необходимо провести беседу и обязательно обрисовать ему перспективу ликвидации ожирения. Дети среднего и старшего возраста должны активно участвовать в лечебных мероприятиях, рассчитанных на длительное время.

Режим наблюдения
Основное наблюдение осуществляется эндокринологом и диетологом по индвивидуальному плану. Обязательны консультации невропатолога, окулиста. ЛОРа - 1 раз в год.

Прогноз
Прогноз вариабельный и зависит от наследственных факторов, образа жизни и питания пациента и состояния общего здоровья. Ухудшают качество жизни возможные осложнения: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, атеросклероз.