детские болезни / эпилепсия

Психоневролог, кандидат медицинских наук Каркашадзе Г.А.

Эпилепсии - группа заболеваний, характеризующихся повторными спонтанными приступами. Эпилептические приступы могут также называться припадками и пароксизмами. Они заключаются во внезапном, временном изменении состояния нервной системы и проявляются судорогами или бессудорожными феноменами. Заболевание известно с древнейших времён, оно упоминается ещё в трудах древней Греции, Рима и Востока. Многие великие люди страдали эпилепсией, описания болезни неоднократно встречаются в художественной и даже религиозной литературе, например в Евангелии от св. Марка. По мере развития человечества эпилепсия обрастала большим количеством причудливых мифов и предрассудков, часть из них, надеемся безвозвратно, ушла в историю, но часть сохранилась и по-прежнему влияет на отношение населения к этой болезни.
Приведенное выше определение эпилепсий во множестве числе не ошибка: в настоящее время выделяют множество форм эпилептической болезни, каждая из которых характеризуется особыми проявлениями, происхождением, а также прогнозом и требует определенного подхода к лечению. Каждую такую обособленную форму эпилепсии рассматривают в качестве самостоятельной болезни и, таким образом, в современной неврологической науке выделяют более двадцати пяти эпилептических заболеваний.
Распространённость эпилепсий по различным данным составляет от 5 до 10 случаев на 10 000 детского населения.

Основные представления
Происхождение эпилепсий различно. В одних случаях эпилепсии возникают вторично, на базе исходного повреждения мозга вследствие других заболеваний (органические поражения головного мозга, пороки головного мозга, энцефалиты, детские церебральные параличи, черепно-мозговые травмы и другие). В полном диагнозе такие эпилепсии обозначаются как симптоматические. Если в диагнозе эпилепсия отображается как криптогенная - такая эпилепсия также вторична, однако врач это лишь предполагает, так как точное первичное заболевание мозга еще не установлено. Существуют также первичные эпилепсии (они обозначаются как идиопатические), которые являются единственным заболеванием нервной системы у конкретного ребёнка и развиваются вследствие особой предрасположенности к эпилепсии. Эта предрасположенность проявляется при взаимодействии генетических факторов и факторов внешней среды. В настоящее время выделено несколько форм идиопатических эпилепсий, обусловленных генными дефектами. Эпилепсия может быть наследственно обусловленной. Риск эпилепсии у детей больных этим заболеванием родителей составляет 3-4%, что в несколько раз выше по сравнению с детьми здоровых родителей. Но это усредненные данные. На самом деле, при наличии у родителей отдельных форм эпилепсий (например, ювенильной миоклонической эпилепсии) риск болезни у потомства составляет до 15%, поэтому вероятный риск определяется в каждом конкретном случае индивидуально.
В соответствии с расположением эпилептического очага (который является источником эпилептической активности) в головном мозге выделяют парциальные эпилепсии и генерализованные. При парциальных эпилепсиях очаг расположен в ограниченной зоне мозга (например, в височной или лобной доле мозга), а при генерализованных эпилепсиях эпилептическая активность охватывает весь мозг, т.е. четко ограниченного очага нет.
Эпилепсия у детей способна развиваться в различном возрасте: от 0 до 15 лет.
Как уже указывалось, обязательное проявление заболевание - приступы. Выделяют следующие разновидности приступов: судороги (с потерей сознания или без); кратковременные потери сознания на несколько секунд, напоминающие замирания (абсансы); кратковременные быстрые подёргивания мышц отдельных частей тела или всего тела, напоминающие кивки, вздрагивания и другие движения (миоклонии); ложные зрительные, слуховые видения (галлюцинации); необычные ощущения по типу онемения, жжения, распространяющихся волн, ползания мурашек, электрического тока и т.п. в различных частях тела; утрата речи; повторяющиеся автоматические движения; изменённое сознание (дезориентация, спутанность, необычное поведение, снохождения) и другие. Иногда у одного больного могут наблюдаться приступы нескольких разновидностей. Следует знать: факт возникновения какого-либо приступа, даже судорог, сам по себе еще не означает диагноза эпилепсии, то есть не каждый приступ (судороги) - эпилепсия, так же как, не каждый кашель - воспаление лёгких и не каждая головная боль - мигрень. Теоретически эпилепсия - лишь одна из возможных причин приступа, и определение вероятности эпилепсии в каждом конкретном случае - задача врача.
Приступы при эпилепсии могут сопровождаться полной или частичной потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием, выделением пены из рта, прикусыванием языка, рвотой и другими дополнительными проявлениями, но наличие этих проявлений (в т.ч. потери сознания) необязательно. В некоторых случаях приступам предшествуют предвестники (аура) в виде изменения самочувствия, необычных ощущений, что позволяет подготовиться к приступу, а иногда и предотвратить его развитие. Нередко после приступа появляются на время сонливость, вялость, головная боль. Длительность приступов варьирует в зависимости от типа приступа и характера заболевания и составляет от секунды до нескольких часов. Частота приступов также индивидуальна и зависит от формы эпилепсии, характера её течения, а также успехов в лечении. Часто отмечается строгая периодичность приступов (повторы через равные промежутки времени) и их привязанность к различным периодам жизнедеятельности ребёнка (определённое время суток, просыпание, засыпание, приём пищи). У некоторых пациентов наступление приступов провоцируются специфическим раздражителем (просмотр телепередач, чтение, мелькание света). Нередка зависимость от таких факторов как климатические изменения, фазы луны, нарушения режимов сна и бодрствования, стрессы, простудные заболевания.
Случаи прямой смерти от самого приступа крайне редки, в основном они бывают связаны с удушьем при судорогах. С порядком оказания первой помощи при судорогах (представлен в специальном разделе нашего сайта - "первая помощь") должны быть ознакомлены все лица, под присмотром которых находится ребёнок с приступами. Случаи непрямой смерти также редки, они могут быть обусловлены: падением ребёнка и вызванной этим травмой; утоплением, если приступ произошел при нахождении на воде. Подавляющее большинство приступов, в том числе и судорожных, прекращается самостоятельно, однако есть группа детей, у которых каждый приступ прекращается лишь после применения медикаментов. Грозным осложнениям приступа является эпилептический статус - состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки и в перерыве между ними не наступает полного восстановления сознания либо длительный приступ с потерей сознания (свыше 10 - 30 минут). Эпилептический статус не может обойтись без срочной врачебной помощи, так как требует немедленных лечебных мероприятий.
Серьёзной проблемой при эпилепсиях является нарушение познавательной (учебной) деятельности. В той или иной степени они отмечаются у 30% детей, страдающих этим недугом, и часть из них страдает умственной отсталостью, что ведёт к невозможности обучения в школе по стандартной программе. У некоторых детей отмечаются нарушения поведения и эмоций: такие как инертность, вязкость, перепады настроения, импульсивность, склонность к агрессии и другие. К сожалению, общественное мнение к эпилепсии настроено негативно. Нередко, если диагноз известен в школе, ребёнок сталкивается с предвзятым отношением со стороны сверстников и даже учителей, что становится причиной частых переживаний и возникновения комплекса ущербности со всеми вытекающими последствиями. В таких ситуациях многое зависит от позиции родителей, от того насколько грамотно они информированы об особенностях болезни у их ребёнка. В большинстве случаев ребёнок, страдающий эпилепсией, ничем не отличается от сверстников, а качество его жизни страдает ровно настолько, насколько это вызывается необходимостью 2-3 раза в день принимать лекарство и соблюдать некоторые пункты режима, но не более того. Если же у ребёнка нарушена успеваемость, либо отмечаются изменения поведения, несовместимые с обучением в стандартных школьных условиях - необходимо совместно с психологом и врачом разработать мероприятия по коррекции дефектов и адекватной социальной адаптации такого ребёнка.
Среди диагностических методик эпилепсии главное место занимает электроэнцефалография (ЭЭГ). Это единственный метод, который способен выявлять изменения, характерные лишь для эпилептических болезней (такие изменения ещё называют специфическими или эпилепетическими). Стандартная ЭЭГ проводится в период бодрствования или сна по показаниям и выявляет наличие или отсутствие эпилептической активности в межприступный период. Для выявления скрытой эпилептической активности, не проявляющейся в обычной ситуации - моделируют специальные стрессовые условия, которые провоцируют мозг на эпилептическую активность. К таким условиям относят ритмические вспышки света (фотостимуляция), учащенное глубокое дыхание (гипервентиляция) и лишение сна на несколько часов (депривация сна). Стоит, однако, отметить, что эпилептическая активность на ЭЭГ в межприступный период выявляется не при всех случаях эпилепсии. Поэтому отсутствие эпилептической активности в межприступный период не всегда отрицает эпилепсию на 100%.
Современные достижения позволяют также регистрировать ЭЭГ в момент приступа благодаря непрерывной записью ЭЭГ и синхронной с ней видеозаписи внешнего вида пациента с видеокамеры. Такое исследование называется ЭЭГвидеомониторингом, оно может проводиться несколько часов или целые сутки и однозначно подтверждает или опровергает эпилептическую природу приступа, если приступ зафиксирован. Однако метод применим лишь в тех случаях, когда приступы достаточно часты для их точного предвидения.
Остальные неврологические методы исследования не способны выявлять изменения, характерные только для эпилепсии, поэтому они назначаются врачом избирательно с целью выявления сопутствующих неврологических нарушений и исключения альтернативных заболеваний. К этим методам относят: биохимические и общие анализы крови и мочи, исследование глазного дна, компьютерная томография (КТ) головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, анализы крови на содержание антител к глутаматным рецепторам (тест пароксизмальной активности) и другие.
Особняком стоят исследование познавательной деятельности и особенностей нарушений поведения и эмоций у тех детей, которые испытывают проблемы с адаптацией в школе, семье либо в обществе в целом. Такие исследования проводят психологи, нейропсихологии, а также педагоги- дефектологи. На основе этих исследований определяются пути педагогической и психологической коррекции дефектов и определяется схема социальной адаптации ребёнка.
Таким образом, приведенные выше основные положения можно свести к следующему.

1. Единственным обязательным проявлением эпилепсии являются приступы.
2. Изменения психики (обучаемость, поведение и эмоции) отмечаются не всегда.
3. Нет единого заболевания - есть различные формы эпилепсии с различными происхождением, проявлением, лечением и прогнозом.
4. Не каждый приступ (судороги) автоматически является эпилепсией.
5. Единственный специфический метод диагностики - ЭЭГ, однако его результаты не всегда однозначно трактуются.
6. Большое количество мифов и предрассудков, низкая информированность населения о болезни - создают почву для предвзятого отношения к ребёнку с эпилепсией.

Обязательные условия для постановки диагноза
Существуют три варианта применения диагностических критериев для постановки диагноза эпилепсии.

1. Выявление эпилептической активности на ЭЭГ в момент приступа. В такой ситуации диагноз эпилепсии однозначен и сомнению не подлежит.
2. Наличие приступов и наличие эпилептической активности на ЭЭГ в межприступный период (при невозможности провести ЭЭГ в момент приступа). В такой ситуации диагноз выставляется, если врач находит, что приступы и течение заболевания в целом имеют признаки, не противоречащие таковым при эпилепсиях.
3. Наличие приступов и отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ в межприступный период (при невозможности провести ЭЭГ в момент приступа). В такой ситуации диагноз эпилепсии выставляется только, если врач однозначно исключает другие (неэпилептические) возможные причины приступов, а сами приступы и течение заболевания в целом имеют признаки соответствия таковым при эпилепсиях.

Лечение
Медикаментозное лечение противоэпилептическими препаратами является наиболее успешным и обязательным методом лечения эпилепсии. Благодаря достижениям науки в настоящее время лечение полностью устраняет приступы у 70-80% детей, страдающих эпилепсией. Выбор препарата, а также определение его дозировок, схемы приёма и длительности лечения осуществляются только врачом. Как правило, врач определяет также формы контроля за возможными побочными эффектами лечения. Существует мнение, что противоэпилептические препараты затормаживают психическое развитие ребёнка. На самом деле в настоящее время этот эффект проявляется редко, а если проявляется - то в незначительной степени, и в любом случае является гораздо меньшим "злом", чем прогрессирование эпилепсии без адекватного лечения. Ведь общеизвестно, что частые приступы способны вызывать необратимые психические изменения. Не меняйте схему лечения, не отменяйте лечения самостоятельно без консультаций с врачом (даже если вы считаете, что лечение неэффективно, либо наоборот приступы отсутствуют длительное время) - это чревато ухудшением состояния ребёнка. Решение о целесообразности отмены противоэпилептического лечения принимает врач на основании данных о длительности ремиссии (отсутствия приступов - обычно не менее 2-х лет), представлениях об особенностях той формы эпилепсии, которой страдает ребёнок, и данных ЭЭГ-контроля.
Важное условие излечения - правильная организация режима дня. Во-первых, если установлено, что есть факторы, которые у конкретного ребёнка провоцируют наступление приступов - следует предупреждать, либо избегать таких ситуаций (например, просмотр телевизора, недосыпание и другие). Во-вторых, следует избегать ситуаций, в условиях которых при возможной потере сознания может наступать летальный исход - купание в водоёмах, плавание в бассейне только под непосредственным присмотром лица, способного немедленно прореагировать на приступ; не стоять на краю платформ в метро, на ж/д станциях; не забираться на крыши зданий. В третьих, следует исключать те виды деятельности, которые способны приводить к повреждениям при приступах, либо нарушении координации вследствие приёма медикаментов (если имеется): работа с фрезерными станками и схожими механизмами, прыжки с парашютом, прыжки с трамплина, экстремальные виды спорта. В четвёртых, противопоказаны те виды спорта, которые способны вызвать черепно-мозговую травму либо спровоцировать приступ: бокс, единоборства, хоккей, подводное плавание и длительные нырки под воду, бег на длинные дистанции. В пятых, необходимо избегать тех ситуаций, которые могут в целом ставить организм в стрессовые условия, что провоцирует приступы: соблюдать режим сна, предусматривать в режиме дне время отдыха, не злоупотреблять просмотром телепередач и играми в компьютер, завтракать по утрам и обедать в школе, не злоупотреблять прослушиванием громкой музыки (в наушниках, на дискотеках), не злоупотреблять алкогольными напитками (провокация приступов, взаимодействие алкоголя и противоэпилептических медикаментов), здоровый образ жизни. Индивидуальные особенности режима вашего ребёнка следует оговорить с лечащим врачом.
Если у ребёнка отмечаются ухудшение обучающей деятельности, нарушение поведения и эмоций - психологом вырабатываются и проводятся те или иные коррекционные и адаптация мероприятия (по мере необходимости): преодоление комплекса ущербности; устранение предвзятого отношения в школе (если, конечно, это имеет место); специальные занятия по коррекции выявленных дефектов обучающей деятельности; правильный выбор соответствующего возможностям и потребностям ребёнка школьного учреждения и формы обучения (при этом желательно избегать надомной формы обучения). В некоторых случаях назначается дополнительное к основному медикаментозное лечение, направленное на стимуляцию психической активности либо коррекции расстройств эмоций и поведения.
К альтернативным либо дополнительным методам лечения относят методы биологической обратной связи (БОС), лазеротерапии, лечебного питания. Хирургическое лечение показано в случаях, когда заболевание неуклонно прогрессирует, медикаментозное неэффективно, и при этом точно известна зона мозга, являющаяся источником эпилептической активности мозга.

Режим наблюдения
При редких приступах и нетяжелых формах течения заболевания диагностика, подбор лечения и наблюдение осуществляются амбулаторно (то есть, не требуют госпитализации) неврологом (невропатологом), психоневрологом, либо психиатром на базе поликлиник, психоневрологических диспансеров по месту жительства, либо в специализированных диагностических центрах.
В случае, если имеется высокая частота приступов и общее состояние ребёнка неудовлетворительно - необходима диагностика и подбор лечения в условиях стационаров (неврологические отделение городских и районных больниц, неврологические и психиатрические отделения крупных научных центров, психоневрологические и психиатрические стационары). В дальнейшем, по мере стабилизации состояния таких пациентов, контроль и наблюдение за течением заболевания осуществляется также амбулаторно.

Прогноз
Прогноз заболевания зависит от конкретной формы. Относительно более благоприятными считаются идиопатические формы эпилепсии. Хотя не всегда возможно обходиться без постоянного лечения, возможности обучения, последующего трудоустройства и качество жизни в целом у таких людей не отличаются от других. Большое значение для качества жизни имеет наличие приступов, в 60% случаев приступы полностью подавляются лечением.

Особые указания
В настоящее время в нашей стране созданы все условия для осуществления успешного медикаментозного лечения эпилепсии в соответствии с едиными мировыми стандартами. Не отказывайтесь от медикаментозного лечения, не меняйте и не отменяйте лечение самопроизвольно. При планировании изменения режима жизнедеятельности ребёнка (формы обучения, выбор специальности, турпоездки и т.п.) посоветуйтесь с лечащим врачом.