детские болезни / энурез
Термином энурезом называется недержание мочи в возрасте старше 5 лет. Различают дневной энурез (при дневном недержании мочи) и ночной энурез (недержание мочи в ночное время во время сна). До 5 летнего возраста контроль за функциями мочевого пузыря еще несовершенен, поэтому в этом возрасте недержание мочи допустимо и не расценивается как болезнь. Энурез представляет собой распространённую проблему - в возрасте 5 лет он отмечается у 10% детей. Далее с взрослением энурез фиксируется реже: к 10 годам - у 5%, а к 14 годам - у 2% детей. Мальчики страдают чаще девочек примерно на 30%.
Основные представления
Выделяют 3 вида энуреза в зависимости от причин:
- нейрогенный энурез - вследствие нарушения контроля функций мочевого пузыря со стороны нервной системы;
- энурез вследствие инфекции мочевых путей;
- энурез вследствие врожденных или приобретённых дефектов урогенитальной области (5% от всех случаев энуреза у детей).
Выделяют три обширные группы нейрогенных энурезов. Более часто встречается неврозоподобная форма. Неврозоподобный энурез порождается неполноценностью функционирования тех звеньев нервной системы, которые отвечают за акт мочеиспускания. Эта неполноценность формируется вследствие патологических процессов в головном мозге при беременности, родах (перинатальное поражение ЦНС или перинатальная энцефалопатия), черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях и т.д. В результате изменяется тонус мышц-сфинктеров мочевого пузыря и нарушаются функции мочевого пузыря (т.н. нейрогенный мочевой пузырь), к тому же развивается слишком глубокий сон, при котором не осознаётся факт наполнения мочевого пузыря. Одной из причин неврозоподобного энуреза признаётся также наследственная предрасположенность. Такой энурез как правило ночной, сопровождает избыточно глубокий сон, повторяется с монотонной частотой, до поры до времени дети не отягощены переживаниями по поводу своего дефекта. Предварительные ночные пробуждения с предупредительным мочеиспусканием как правило предотвращают энурез, но только в эту ночь. Неврозоподобный энурез провоцируется переутомлением нервной системы, перевозбуждением, физическом переутомлением. Существует также прямая связь с количеством выпитой жидкости на ночь. Нередко обнаруживается, что при попадании в иную, не домашнюю обстановку (в гостях, в лагере) энурез исчезает. Это связано с тем, что подсознательно нервная система активизируется, переводится в режим мобилизации, чего оказывается достаточно для налаживания контроля функций мочевого пузыря. Часто у таких детей отмечаются сопутствующие неврологические нарушения, такие как поздняя речь, нечеткость речи, высокая двигательная активность с неусидчивостью, тики, импульсивное поведение и др. По мере взросления неврозоподобный энурез фиксируется реже, однако это происходит постепенно, не резко, после 15 лет он фиксируется крайне редко.
Помимо неврозоподобной существует невротическая форма энуреза. Дети с невротическим энурезом характеризуется частыми перепадами эмоций, повышенной впечатлительностью, тревожностью, склонностью к страхам, истерическим реакциям. Избыточные эмоции истощают нервную систему, меняют структуру сна - в результате мочевой пузырь испытывает избыточные, посторонние влияния со стороны центральной нервной системы, что приводит к энурезу. Невротический энурез нередко бывает дневным. Сон у таких детей, как правило, поверхностный, сопровождается двигательной активностью, сноговорениями, тревожными и (или) яркими снами. Течение невротического энуреза в первую очередь зависит от выраженности негативных эмоций и эмоциональной напряженности, поэтому оно волнообразное, в форме внезапных обострений и дальнейших стиханий. Причем зависимость недержания мочи от уровня эмоций может наблюдаться уже с 3 лет. Начиная со школьного возраста такие дети в силу эмоциональной чуткости начинают переживать собственный дефект, с тревогой ожидают наступления ночи, в результате чего контроль за мочевым пузырем ещё более ухудшается. В результате возникает замкнутый круг - переживания по поводу энуреза поддерживают его. При этой форме энуреза другие помимо эмоциональных расстройств неврологические изменения встречаются редко. Следует сказать, что на практике несколько чаще возникает не изолированный невротический энурез, а сочетанный с неврозоподобным, т.е имеющий признаки как неврозоподобного, так и невротического энуреза.
Наиболее редкая форма нейрогенного энуреза - органическая. Она возникает на базе грубых патологических (органических) изменений в головном мозге и сопутствует целому ряду тяжелых неврологических заболеваний, таким как: органические поражения и пороки головного и спинного мозга, тяжелые черепно-мозговые травмы, инсульты, рассеянный склероз, опухоли головного и спинного мозга, травмы спинного мозга и др.
Для уточнения причин энуреза могут проводиться следующие исследования: общий анализ мочи, анализ мочи по Земницкому, анализ мочи на содержание бактерий (бактериологический анализ), ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек, электроэнцефалография (ЭЭГ), определение объёма и ритма мочеиспускания. Но применяются эти методы исследования индивидуально в соответствии с назначениями врача. При этом следует сказать, что данные ЭЭГ не подтверждают, либо опровергают диагноз нейрогенных форм энуреза, а раскрывают некоторые рабочие параметры нервной системы и играют вспомогательную, но не основную роль в диагностике и лечении энуреза. Поэтому методика не относится к обязательным при диагностике энуреза, её необходимость определяет врач. Дополнительно могут проводиться биохимические исследования крови и мочи, цистоскопия, экскреторная урография, цистоуретрография, рентгенография позвоночника, магнитно-резонансная томография позвоночника.
Обязательные условия для постановки диагноза
Для постановки диагноза одной из форм нейрогенного энуреза необходимо сочетание следующих двух условий: 1) исключение урологической патологии урологом, 2) оценка клиники заболевания (характеристик течения заболевания) неврологом или психоневрологом, как соответствующей нейрогенным формам энуреза.
Лечение
Неврозоподобная форма. Организация общего режима: режим дня свободный от перегрузок, спокойная обстановка в семье, ограничение приёма сладкой и солёной пищи вечером, ограничение питья на ночь, твёрдый режим сна, перед сном помочиться, спать на относительно жесткой постели твёрдой подушке, рассеивать темноты во время сна с помощью неяркого источника света. Специальные мероприятия: вести дневник сухих - мокрых ночей ребёнку и выставлять оценки родителями, тренировка мочеиспускания - при позыве к мочеиспусканию задерживать акт мочеиспускания на 5 минут и упражнения на прекращение мочеиспускания, искусственное пробуждение с последующим мочеиспусканием перед вероятным мочеиспусканием. Все режимные мероприятия следует оговорить в обязательном порядке с лечащим врачом. Особенно это касается тренировок мочеиспусканий и искусственных пробуждений - их неправильное применение может ухудшить течение энуреза. В специализированных клиниках используют методики психотерапии (в т.ч. и гипноза) и тренинга мочеиспусканий. Эффективность медикаментозного лечения неоднозначна. Нередко не удаётся достичь стойкого лечебного эффекта, в связи с чем курсы лечения повторяются и комбинируются.
С целью сделать сон более поверхностным, а также повысить тонус сфинктера мочевого пузыря назначаются производные имипрамина (имизин, мелипрамин, тофранил и др.), кломипрамина (анафранил, клофранил, кломипрамин и др.) и реже амитриптилина. Несмотря на то, что эти препараты относятся к антидепрессантам, они давно и весьма эффективно (и без серьёзных побочных действий) применяются специалистами в лечении энуреза. Широко используются препараты ноотропного ряда (пикамилон, пирацетам, пантогам и другие) - они улучшают структуру сна, а пикамилон к тому же воздействует на спинномозговой центр регуляции мочеиспускания. Следующая группа препаратов - регуляторы тонуса сфинктеров мочевого пузыря, которым относится оксибутинин гидрохлорид (препарат дриптан). Он назначается когда в происхождении энуреза превалируют нарушения тонуса сфинктеров мочевого пузыря. К другому направлению относят лечение аналогами природного гормона вазопрессина (препараты адиуретин, минирин). Их основное действие заключается в снижении образования мочи, их приём перед сном снижает выработку ночной мочи, что естественно прекращает энурез. Лечение проводится курсами только по назначениям лечащего врача.
Невротическая форма. Организация общего режима: исключить конфликты в семье и школе, не акцентировать внимание ребёнка на энурезе (не напоминать, не попрекать, не ругать), ограничение питья на ночь. Специальные мероприятия, указанные для неврозоподобной формы при невротической форме не применимы. Эффективны психотерапия, консультации психолога. При неэффективности этих методик используют медикаментозную терапию препаратами успокоительного действия, начиная с травосодержащих и заканчивая транквилизаторами или нейролептиками.
Режим наблюдения
Первично ребёнка с недержанием мочи консультируется урологом (или нефрологом). В случае исключении урологической либо нефрологической патологии ребёнок направляется к неврологу (невропатологу) или психоневрологу, который осуществляет дальнейшее наблюдение и лечение ребёнка с одной из нейрогенных форм энуреза. Кратность консультаций устанавливается индивидуально.
Прогноз
Прогноз энуреза зависит от его формы и тяжести проявлений. При неврозоподобной форме к 16 годам энурез обычно прекращается. При невротической форме прогноз зависит от того, как вовремя окружающие сориентируются в истоках проблемы и от того насколько верно будет организован щадящий эмоциональную сферу режим и психологическая коррекции. При укоренении невротических свойств вплоть до изменения личности энурез может повторяться и во взрослом периоде жизни.
