детские болезни / бронхиальная астма
Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции (нарушения проходимости) бронхов, основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность (повышенная способность к спазму) бронхов. Бронхиальная астма встречается у 5 % детского населения.
Основные представления
Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима. Развитие бронхиальной астмы тесно связано с воздействием генетических и внешнесредовых (экологических) факторов. В 80-90% случаев у больных бронхиальной астмой детей выявляется атопия - способность организма к выработке повышенного количества иммуноглобулина Е в ответ на воздействие аллергенов. Различные аллергены создают условия для аллергического воспаления бронхов. В развитии заболевания имеет значение и гиперреактивность бронхов, которая выражается в повышенной их реакции на неспецифические раздражители (промышленные загрязнители, изменение метеоситуации и др.). У детей в возрасте до 1 года наиболее частой причиной является пищевая и лекарственная аллергия. В возрасте от 1 года до 5 лет развитие бронхиальной астмы часто обусловлено бытовыми (клещи домашней пыли), эпидермальными (шерсть, пух, перо, слюна разнообразных животных и насекомых), грибковыми (плесневые и дрожжевые грибы) аллергенами. У детей старше 3 лет возрастает роль пыльцевой аллергии. У детей, проживающих в загрязненных промышленных районах, отмечается аллергия к химическим веществам. По характеру течения выделяют несколько форм бронхиальной астмы. Легкая интермиттирующая астма характеризуется редкими, при контакте с конкретными аллергенами (иногда сезонными) эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при однократном приеме препарата-бронхолитика. При легкой персистирующей астме приступы затрудненного дыхания возникают 1-3 раза в месяц и купируются однократным приемом бронхолитика. Ночные симптомы, как правило, редки. При среднетяжелой астме приступы затрудненного дыхания повторяются чаще одного раза в неделю, но не ежедневно, наблюдаются ночные приступы. Приступы нередко купируются лишь повторным использованием бронхолитиков. Переносимость физической нагрузки может быть снижена. Тяжелая астма характеризуется частыми (ежедневными), в том числе, ночными, приступами удушья. Они обычно тяжелые, купируются приемом препаратов-бронхолитиков и кортикостероидов. Вне приступов сохраняются нарушения бронхиальной проходимости.
При бронхиальной астме обязательным для диагностики и оценки степени тяжести заболевания является исследование функции внешнего дыхания (ФВД), которое проводится у детей старше 5 лет. По показаниям проводятся тесты на обратимость бронхиальной обструкции (тесты с бронхолитиками) и гиперреактивность бронхов (тест с физической нагрузкой). Для оценки степени тяжести и ответа на терапию важным является проведение пикфлоуметрии - мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра. (рекомендуется у детей старше 5 лет). Для выявления причинно-значимых аллергенов используются кожные (скарификационные или уколочные) тесты. Их преимущество заключается в простоте и быстроте исполнения. Они достаточно специфичны и высоко чувствительны. Кожные тесты проводят только в период ремиссии (стихания) бронхиальной астмы и после лечения хронических очагов инфекции. В случаях тяжелого течения, постоянного рецидивирования, а также у детей раннего возраста, показано применение современных методов (радиоиммунных, иммуноферментных, хемилюминесцентных) для определения общего иммуноглобулина E и специфических антител в сыворотке крови. Для постановки диагноза бронхиальной астмы проводятся также общий анализ крови, исследование мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиография, бронхоскопия (по показаниям).
Лечение
Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей - достижение стойкой ремиссии. Основными направлениями терапии являются: устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия); превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллергенспецифическая терапия; реабилитация; обучение пациентов. Согласно современным представлениям, удаление (элиминация) причинно-значимых аллергенов является одним из важнейших направлений терапии бронхиальной астмы. Улучшение течения заболевания наступает после удаления причинно-значимого аллергена. Элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и экономически эффективными. Основой лекарственной терапии бронхиальной астмы является противовоспалительная терапия, направленная на подавление аллергического воспаления в бронхах. При этом предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов.
У детей с легким течением бронхиальной астмы противорецидивная терапия проводится препаратами, содержащими кромогликат или недокромил натрия. В случае возникновения приступов бронхиальной астмы назначают эпизодически ингаляционные препараты-бронхолитики короткого действия (венталин, беротек, беродуал и др.). У детей с бронхиальной астмой средне-тяжелого течения лечение начинают с назначения кромогликата или недокромила натрия и подключения в случае возникновения приступа бронхолитиков. В случаях, когда проводимая таким образом терапия оказывается неэффективной, назначают лечение ингаляционными кортикостероидами (беклометазон, будесонид, флунизолид и флютиказон). В случаях возникновения ночных приступов бронхиальной астмы проводимая терапия может быть дополнена назначением бронхолитиков длительного действия (форадил, оксис и др.) . При тяжелом течении бронхиальной астмы комплекс терапевтических мероприятий, включает ингаляционные кортикостероиды, нередко в комбинации с ингаляционными бронхолитиками длительного действия (симбикорт, серетид) или препаратами теофиллина длительного действия, антихолинергическими препаратами. Внутрь через рот кортикостероиды назначают в случае неэффективности ингаляционных форм. По стабилизации состояния больных доза ингаляционных кортикостероидов у детей может быть уменьшена, а при наличии устойчивой ремиссии (через 6-12 мес.) они могут быть полностью отменены. Больным с тяжелым или средне-тяжелым течением бронхиальной астмы в случае нестабильности состояния могут проводиться повторные курсы или непрерывное лечение ингаляционными кортикостероидами. Контроль за течением пыльцевой бронхиальной астмы в период цветения причинно-значимых растений осуществляется проведением антимедиаторной терапии (супрастин, тавегил, кларитин и др.), лечения кромогликатом или недокромилом натрия, бронхолитиками. При этом терапию назначают за 2-3 недели до предполагаемого обострения. В период ремиссии бронхиальной астмы детям с легким и среднетяжелым ее течением проводится специфическая иммунотерапия причиннозначимыми аллергенами, позволяющая достичь устойчивой и длительной ремиссии болезни. Немедикаментозная терапия направлена в основном на устранение причинно-значимых внешних факторов и тренировку систем, обеспечивающих компенсацию биологических дефектов, что позволяет использовать их на ранних стадиях заболевания. Диетотерапия: чем раньше от начала заболевания назначается индивидуальная гипоаллергенная диета, тем выше ее эффективность, меньше срок элиминации продуктов. Для детей первого года жизни оптимальным вариантом следует считать естественное вскармливание. Существует большое количество специальных диет, исключающих наиболее распространенные аллергизирующие продукты. При всех формах бронхиальной астмы следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, помидоры, шпинат и др.) или способствующие его высвобождению. Респираторная терапия: сознательный контроль дыхания - один из самых древних методов борьбы со стрессом и функциональными нарушениями дыхания. Обучение управлению дыханием включает гиповентиляционные упражнения, дыхание через сопротивление, медленный удлиненный вдох, пассивный выдох, звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание. Массаж и вибромассаж. Лечебная физкультура. В детской практике у больных с астмой хорошо зарекомендовали себя дыхательная гимнастика с форсированным выдохом. Спелеотерапия и горноклиматическое лечение. Физиотерапия: в последние годы физиотерапия бронхиальной астмы пополнилась новыми методами. Магнитотерапия, УФО оказывают иммунокоррегирующий эффект, улучшают функцию внешнего дыхания и бронхиальную проходимость. К перспективным методам лечения бронхиальной астмы относят лазерную терапию. Иглоукалывание оказывает нормализующее влияние на физическое развитие, состояние эндокринной системы, функцию коры надпочечников у детей, больных бронхиальной астмой. Фитотерапия: при бронхиальной астме применяются растения, которые относят к группе препаратов, обладающих противовоспалительными свойствами: алтей лекарственный, девясил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная, подорожник большой, cолодку голую и др. Противопоказанием к фитотерапии служит пыльцевая сенсибилизация. Психотерапия: выявление психологических особенностей больных, своевременная диагностика и психотерапевтическая коррекция нервно-психического статуса больного являются необходимыми компонентами терапии бронхиальной астмы у детей.
Современная технология лечения бронхиальной астмы подразумевает равную ответственность как пациента, его семьи, так и врача за успех лечения, их партнерские взаимоотношения и обоюдную заинтересованность. Для успешной терапии бронхиальной астмы важно регулярное измерение пиковой скорости выдоха путем проведения пикфлоуметрии и ведение дневника самоконтроля.
Режим наблюдения
Лечение бронхиальной астмы и наблюдение за ее течением у детей проводится в амбулаторных условиях педиатром, аллергологом и пульмонологом детской поликлиники.
Совет профильного специалиста (аллерголога или пульмонолога, специализирующегося по проблемам бронхиальной астмы) должен быть получен при:
- отсутствии эффекта от проводимой терапии;
- недостаточном контроле за симптомами астмы;
- при тяжелом течении астмы;
- чрезвычайных обстоятельствах (переезд, операция, травма, стресс);
- осложнениях астмы;
- плановой и экстренной иммунизации.
На базе Консультативно-диагностического центра НЦЗД проводятся консультации специалистов (аллерголог, пульмонолог, отоларинголог), осуществляется комплекс исследований, необходимых для установления диагноза бронхиальной астмы, выявления причинно-значимых аллергенов, подбора оптимальной противовоспалительной терапии: проведение функциональных дыхательных тестов, кожных скарификационных аллергопроб, исследование крови на общий и специфические иммуноглобулины Е, рентгенография органов грудной клетки и др.
В нашем центре также функционирует отделение стационарозамещающих технологий, где возможно проведение всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, включая небулайзерную ингаляционную терапию обострения бронхиальной астмы, аллергенспецифическую иммунотерапию, вакцинопрофилактику в периоде ремиссии заболевания. Для детей и их родителей регулярно проводятся занятия в Астма-школе.
Прогноз
Как и в случаях с другими хроническими заболеваниями, определение прогноза при бронхиальной астме представляется достаточно сложным. Главной задачей терапии является достижение оптимального качества жизни пациента.
