детские болезни / атопический дерматит

Атопический дерматит - это хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с наследственной предрасположенностью и проявляющийся в виде различных высыпаний, зуда кожи, расчесов на отдельных участках кожи или по всей её поверхности. Атопический дерматит (АД) начинается обычно в первые месяцы жизни, в дальнейшем приобретает стадийное течение с возможностью полного или частичного улучшения. Часто АД подменяют другими терминами: экссудативно- катаральный диатез, аллергический диатез, детская экема, нейродермит. АД составляет 20- 30% среди всех аллергических заболеваний детского возраста. Мало того, в 70% случаев он предшествует развитию других болезней: бронхиальной астмы, поллиноза, крапивницы или отёка Квинке, аллергического ринита.

Основные представления
Среди причин развития АД выделяют внутренние ( эндогенные) и внешние ( экзогенные). К внутренним факторам относят в первую очередь наследственность, т.е. генетически обусловленную особенность иммунного ответа организма на поступление аллергенов. У 80% детей с АД у родителей и ближайших родственников выявлены аллергические заболевания: нейродермит, поллиноз и др. Наличие таковых у одного родителя приводит к риску развития АД у 45- 50% детей, если заболевание проявляется у обоих родителей - риск развития достигает 60- 80%. Среди здоровых родителей риск формирования АД у детей составляет 10 -20%.
К внешним причинным факторам развития АД относят: 1- нарушения диеты матери во время беременности и кормления ребёнка грудью; 2- курение матери и другие отрицательные факторы во время беременности и лактации; 3 - раннее искусственное вскармливание и неправильный режим питания детей, позднее прикладывание к груди; 4 - нарушение режима дня и неправильный уход за кожей; 5 - нарушение правил проведения вакцинации; 6 - неблагоприятные условия жизни, отрицательные социальные и экологические факторы; 7 - антибактериальная терапия во время беременности и лактации; 8 - нарушение функций желудочно- кишечного тракта с рождения, ферментопатии, дисбактериоз кишечника и др.
В раннем детском возрасте ведущее место в развитии АД принадлежит пищевой аллергии. У детей первого года жизни наиболее часто отмечается непереносимость белков коровьего молока, злаков, яиц, рыбы, сои. Эти продукты - с так называемой высокой сенсибилизирующей активностью (к ним также можно отнести какао, шоколад, икру и морепродукты, грибы, морковь и помидоры). Регулярное или чрезмерное употребление последних может способствовать развитию и усилению пищевой аллергии. К продуктам со средней аллергизирующей активностью относятся персики, абрикосы, клюква, бананы, зелёный перец, картофель, горох, рис, кукуруза, греча. Слабой аллергизирующей активностью обладают зелёные и жёлтые яблоки и груши, белая смородина и черешня, крыжовник, кабачки, патиссоны, кисломолочные продукты, мясо конина.
После 3 лет начинает формироваться поливалентная аллергия. Особую опасность представляют бытовые аллергены ( домашняя и библиотечная пыль, клещи домашней пыли), эпидермальные аллергены ( перо подушек, шерсть и эпидермис животных), пыльца растений ( деревьев и трав). В ряде случаев причиной могут оказаться различные лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, анальгетики).
Наследственной предрасположенности к атопии и контакта с аллергенами не всегда бывает достаточно для развития АД. В ряде случаев необходимо третье условие - инфекция, которая выступает в роли усилителя и ускорителя аллергических реакций. Таким свойством обладают глисты, лямблии, бактерии (хеликобактер пилори ), возбудитель коклюша, герпеса, цитомегаловирус. Однако наиболее часто причиной является стафилококк и грибковая флора.
Выделяют 3 возрастные стадии развития атопического дерматита: младенческая (от рождения и до 2 лет ), детская ( от 2 до 10 - 12 лет ), подростковая ( от 10 до 18 лет ).
Младенческая стадия протекает в виде двух форм поражения кожи: экссудативной - ("мокнущей") и эритематозно-сквамозной ("сухой"). При экссудативной форме в стадии обострения возникают участки покраснения кожи, пузырьки с прозрачным содержимым, при вскрытии которых образуются эрозии и корочки. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище, в паховых и подмышечных областях, на ягодицах и конечностях. При эритематозно-сквамозной форме преобладает сухость кожи, покраснение и отёчность, образование зудящих мелких узелков, также отмечаются расчёсы, шелушение, корки.
Детская стадия сопровождается изменением характера и локализации кожных высыпаний. Преобладает эритематозно - сквамозная форма. Довольно характерно утолщение кожного рисунка, могут появляться участки пигментации кожи; плотные узелки местами покрыты чешуйками и образуют, бляшки, различных размеров от бледно- розового до буровато- красного цвета. Указанные изменения склонны располагаться симметрично на коже шеи, сгибательной поверхности лучезапястных, локтевых и коленных суставов. Вне очагов поражения кожа имеет сероватый оттенок, преобладает сухость или шелушение.
Подростковая стадия характеризуется интенсивным зудом на фоне общей сухости кожи. Очаги воспаления представлены множественными узелками, местами сливающиеся в обширные участки утолщенной кожи с пигментированным оттенком и наличием расчёсов и трещин. Типичной локализацией являются лицо, шея, сгибы крупных суставов, внутренняя поверхность бёдер. Иногда встречаются смешанные формы АД. У всех детей наблюдается увеличение периферических лимфатических узлов, при этом выявлена прямая зависимость между активностью аллергического процесса и степенью их увеличения. Чаще реагируют затылочные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы.
По тяжести течения АД выделяют лёгкую, средне-тяжёлую и тяжёлую формы заболевания.
По распространённости АД подразделяется на локальный и диффузный.
По периодам заболевания при АД выделяют острый, подострый период и ремиссию.

Обязательные условия для постановки диагноза
Диагноз атопического дерматита основывается на учёте выявления у больных типических клинических признаков болезни, отягощения наследственности аллергическими реакциями, обнаружения высоких уровней общего и специфического иммуноглобулина Е в крови, положительных результатов кожного тестирования.

Лечение
Лечение детей с атопическим дерматитом складывается из ряда важных мероприятий: диетотерапии, создании необходимых условий проживания, применение медикатентозных средств.
Диетотерапия является важным этапом лечения больных АД. Адекватно подобранное питание на начальных стадиях болезни ускоряет достижение выздоровления, а в тяжёлых случаях - способствует улучшению состояния ребёнка. Детям первого года жизни должны составляться индивидуальные элиминационные диеты ( с исключением молока, злаков, отдельных продуктов прикорма). Больным старше года на время проведения обследования ( 7 - 10 дней) назначают неспецифическую гипоаллергенную диету, а затем - индивидульно подобранный рацион.
При развитии АД у ребенка, находящимся на грудном вскармливании, необходимо скоррегировать рацион кормящей матери. Исключаются продукты с высокой сенсибилизирующей активностью, а также лук, чеснок, редька, мясные, рыбные и куриные бульоны, острые приправы. Молочные продукты даются только в виде кисломолочных напитков. Количество хлеба, сахара, круп и макаронных изделий уменьшается на 20%.
Такую диету кормящим матерям назначают на весь период кормления грудью. Если указанных мер оказывается недостаточно и заболевание прогрессирует, показано ограничение материнского молока, а в ряде случаев полный перевод ребенка на питание смесями на основе гидролизатов белка ( Нутрилон Пепти СЦТ, Пептиди Туттели и др.).
У детей на смешанном вскармливании из рациона исключают молоко, пресные молочные смеси и творог. В качестве докорма используют кисломолочные смеси или гипоаллергенные смеси на основе гидролизата белка лечебно - профилактического направления.
Характеристика гипоаллергенной диеты для детей старше года:
Исключаются: бульоны, острые, жареные блюда, копчёности, пряности, колбасные изделия, печень, рыба, икра, яйца, сыры, майонез, приправы, редька, редис, щавель, шпинат, томаты, квашеная капуста, солёные огурцы, грибы, орехи, красной и оранжевой окраски ягоды, газированные напитки, мёд, шоколад, свежая выпечка.
Ограничиваются: манная крупа, макаронные изделия, цельное молоко, творог, сметана, йогурты с фруктовыми добавками, куры, морковь, свёкла, сливочное масло и хлеб из муки высших сортов.
Рекомендуются ( с учётом индивидуальной переносимости ) различные крупы, кисломолочные напитки ( кефир, "Нарине", иогурты без фруктовых добавок) , неострые сорта сыра., постное мясо ( говядина., свинина, кролик, индейка, конина ), все виды капусты, зеленый горошек, светлая тыква, петрушка, укроп, стручковая фасоль, зелёные яблоки, груши, слива, крыжовник, топлёное сливочное масло, растительные масла, фруктоза, хлеб пшеничный второго сорта, хлебцы, простые сушки.
Контроль за окружающей средой сводится к ряду важных мероприятий, позволяющих уменьшить контакт с бытовыми, клещевыми, плесневыми грибками и пыльцевыми аллергенами.
Важное место в лечении детей с АД занимают медикаментозные средства Для купирования кожного зуда широко назначаются антигистаминные препараты: диазолин., перитол, супрастин, тавегил, фенистил, фенкарол, кларитин, зиртек, телфаст, задитен ( кетотифен ) Для улучшения функции органов пищеварения используют фестал, мезим -форте, хилак-форте, креон, желчегонные срества.
В качестве восполнения витаминного баланса применяют витамины : пантотенат кальция, В 6, витамин А.
Наружная терапия атопического дерматита является неотъемлемой и основной частью комплексного лечения , а нередко и единственной процедурой. Она проводится с учётом возраста, периода и тяжести заболевания, остроты воспалительной реакции, распространенности поражения и сопутствующих осложнений. В качестве противовоспалительных средств в педиатрии предпочтение отдается наиболее безопасным глюкортикостероидым препаратам последнего поколения: Адвантан ( можно применять у детей с 6 месяцев ), Элоком, Локоид.
В качестве нестероидных противоспалительных препаратов хорошо себя зарекомендовал в педиатрической практике Элидел. Этот препарат в виде 1% крема можно использовать на все без исключения пораженные участки тела независимо от локализации, в том числе на лицо и область крупных складок, гениталии. Длительность применения препарата достигает несколько месяцев.
Для постоянного применения широко используются такие кремы как Атодерм и Атодерм Р.О., Цинк,Глутамол, Эгзомега, Бепантен и др.
В настоящее время не утратили своего значения также методы немедикаментозной терапии. К ним можно отнести ультрафиолетовое облучение, переменное магнитное поле и др.
Хроническое течение атопического дерматита и связанные с ним постоянный зуд, нарушение сна становятся причиной постоянного стресса у многих больных, ухудшает течение заболевания. В таких случаях необходима психологическая коррекция.