детские болезни / аллергический ринит

Аллергический ринит - заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных причинно значимых аллергенов. Аллергический ринит сопровождается комплексом симптомов в виде насморка (ринореи), заложенности носа, чихания и зуда в носовых ходах. Аллергическим ринитом болеет 10-15% детского населения, в структуре аллергических болезней его удельный вес составляет 60-70%. Аллергический ринит нередко сочетается с воспалением придаточных пазух носа, аллергическим конъюнктивитом, атопическим дерматитом, а также с бронхиальной астмой.

Основные представления.
В зависимости от особенностей течения выделяют круглогодичную и сезонную формы заболевания. Сезонный аллергический ринит обусловлен воздействием пыльцевых и грибковых аллергенов, а круглогодичный аллергический ринит - клещей домашней пыли, аллергенов домашних животных, аллергенов пера и пуха подушек, тараканов, мышей, крыс, некоторых видов плесневых грибов. При аллергическом рините ведущее место занимают реакции, обусловленные взаимодействием специфических иммуноглобулинов Е и причинно значимых аллергенов на поверхностях клеток-мишеней с последующим высвобождением биологически активных веществ и развитием аллергического воспаления. Сезонный аллергический ринит развивается, как правило, у детей в возрасте 4-6 лет, хотя может возникать и раньше. Симптомы заболевания: водянистые обильные выделения из носа, чихание, зуд в области носа, глаз и ушей, нарушение носового дыхания; эти симптомы появляются в период цветения растений, к которым пациент чувствителен. У детей раннего возраста обострения сезонного аллергического ринита могут протекать стерто и нередко проявляются только почесыванием носа и век. Вне сезона цветения больные жалоб не предъявляют. Круглогодичный аллергический ринит характеризуется постоянными симптомами: заложенностью носа, а также приступообразным чиханием в ранние утренние часы. У некоторых больных заложенность носа выражена больше ночью и неблагоприятно влияет на сон. Дети, страдающие круглогодичным аллергическим ринитом, часто жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение и потливость.

Обязательные условия для постановки диагноза
Для постановки диагноза аллергического ринита обязательным является проведение риноскопии (осмотр полости носа и придаточных пазух с помощью прибора), при которой учитывается цвет слизистой оболочки, отечность, характер выделений. Кожное тестирование (кожные аллергопробы), исследование общего и аллергенспецифических иммуноглобулинов Е сыворотки крови позволяет выявить причинно значимые аллергены и установить аллергическую природу ринита. Для исключения неаллергических форм ринита необходимо также исследование периферической крови, а в некоторых случаях, цитологическое исследование секрета полости носа.

Лечение
Основными направлениями терапии аллергического ринита являются: контроль за окружающей средой, предусматривающий устранение или уменьшение контакта с причинно значимыми аллергенами; медикаментозное лечение; специфическая иммунотерапия; обучение родителей, дети которых страдают аллергическим ринитом.
Исключение аллергенов из среды обитания ребенка - это наиболее оптимальный метод терапии. С этой целью предпринимаются мероприятия, направленные на снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях за счет регулярной уборки, удаления домашних животных, птиц, аквариума, очагов плесени, цветов. Постельные принадлежности должны быть сделаны из материалов, непроницаемых для аллергенов. Из питания исключают пищевые продукты, являющиеся причиной обострения аллергического ринита. Не используют лекарственные средства, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью (пенициллин, сульфаниламиды, аспирин и другие противовоспалительные препараты). Ограничивается контакт с химическими веществами.
Фармакотерапия предусматривает использование медикаментозных препаратов, действие которых направлено на устранение острых проявлений аллергического ринита и предупреждение последующих обострений. С этой целью применяются: антигистаминные препараты; стабилизаторы мембран тучных клеток; сосудосуживающие, антихолинергические, глюкокортикостероидные препараты.
Антигистаминные препараты системного действия широко используются в терапии аллергических ринитов. Они обладают хорошим противозудным эффектом, позволяют избавиться от чихания и ринореи, но не оказывают заметного терапевтического воздействия при заложенности носа. Применение антигистаминных препаратов первого поколения (супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол, перитол) ограничено из-за их седативного и антихолинергического действия. Эти препараты в основном заменены антигистаминными средствами нового поколения (кларитин, зиртек, телфаст, эриус), которые обладают высокой терапевтической активностью, минимальными побочными эффектами, большой продолжительностью действия (принимаются один раз в день). Антигистаминные препараты местного действия (капли, спреи) используют в острой стадии аллергического ринита. В ряде случаев они имеют преимущества перед их таблетированными формами.
Топические антигистаминные препараты: виброцил (фенилэфир+диметинден), гистимет (левокабастин), аллергодил (азеластин) применяются дважды в день в виде капель или назального спрея. Они позволяют уже через 15 минут купировать зуд в носу и чихание. Умеренный эффект они оказывают на насморк, а на заложенность носа практически не влияют. Эти средства часто назначают в комбинации с сосудосуживающими препаратами (називин, отривин и др.). Комбинированная терапия местными антигистаминными и сосудосуживающими средствами обеспечивает быстрое купирование симптомов аллергического ринита. Кратковременное местное применение сосудосуживающих средств не сопровождается выраженными функциональными или морфологическими изменениями слизистой оболочки носа. Однако, при длительном их использовании (более 8-10 дней) могут наблюдаться явления медикаментозного ринита (воспаление слизистой носовой полости).
Для противовоспалительной терапии аллергического ринита используют стабилизаторы мембран тучных клеток. К ним относят кетотифен (задитен), обладающий системным действием и кромоны (для местной терапии). Кромоны представлены препаратами кромогликата натрия (ломузол, кромогексал, кромоглин и др.). Они обладают умеренным действием по отношению к таким симптомам как чихание, зуд, ринорея, поэтому используются в качестве профилактических средств при сезонном аллергическом рините (назначаются за 14-30 дней до периода активного цветения), а также могут входить в курс лечения круглогодичного аллергического ринита.
При недостаточной эффективности кромонов и антигистаминных препаратов применяют кортикостероиды местного действия : мометазона фуроат (назонекс), флутиказона пропионат (фликсоназе), будесонид (ринокорт), флунизолид (синтарис), беклометозона пропионат (апьдецин). Регулярное применение местных кортикостероидов позволяет ликвидировать заложенность носа, ринорею, чихание и зуд в носу. Современные кортикостероиды местного действия при их рациональном применении (не более месяца) не вызывают каких-либо серьезных побочных эффектов. В период лечения топическими кортикостероидами рекомендуется орошение слизистой оболочки носа минеральными водами, изотоническими растворами поваренной и морской соли, применение адаптированных назальных солевых гелей.
Специфическая иммунотерапия (лечение причинно значимыми аллергенами) представляет собой один из важнейших методов терапии сезонного и круглогодичного аллергических ринитов. Показанием для ее проведения является высокая чувствительность к пыльцевым аллергенам или клещам домашней пыли.

Режим наблюдения
Наблюдение больных с аллергическим ринитом осуществляется в амбулаторных условиях педиатрами, аллергологами, ЛОР-врачами детской поликлиники. Для проведения углубленного обследования и проведения специфической иммунотерапии больные аллергическим ринитом могут госпитализироваться в специализированные отделения многопрофильных стационаров, в стационарные отделения аллергологических центров.

Прогноз заболевания
Благоприятный при рациональном лечении.